Hace unos días tuve el placer de participar en el ECMT Fundamental Pelvic Floor Neuromodulation de Amberes, una actividad formativa para aprender y desarrollar la neuromodulación de las raíces sacras para el tratamiento no quirúrgico de algunos desórdenes del aparato digestivo, tales como la incontinencia anal o la defecación obstructiva. Por ello, he pensado que esta visita es una excelente excusa para hablar de esta técnica, una de las más útiles para el tratamiento de la incontinencia anal y que, por cierto, está disponible desde finales del siglo XX. Así que vamos con ello: Neuromodulación de raíces sacras: qué es y para quién está indicada
¿De qué se trata?
Este procedimiento, poco conocido pro la población general, se realiza bajo anestesia local y el procedimiento se basa en la inserción de un electrodo a través de un orificio sacro (S2 a S4) para estimular la raíz idónea para lograr resultados (habitualmente S3).
Se comprueba su correcta ubicación por control radiológico y por la respuesta sensitiva y motora obtenida. Durante un periodo de prueba de 2 a 3 semanas se comprueba si se produce mejoría (reducción de un 50% de los episodios de incontinencia). En caso de buena respuesta se implanta, también en régimen ambulatorio, una batería conectada al electrodo, cuyos parámetros se regulan por una aplicación instalada en el móvil.
La tasa de respuesta durante la fase de prueba es cercana al 80%. Diferentes series con seguimiento a medio y largo plazo describen reducciones del 50% o más de los episodios de incontinencia en el 85% de los pacientes, con una mejoría paralela en las escalas de calidad de vida.
La prevalencia de complicaciones es baja, del 5-26%, siendo la más frecuente el dolor en la zona del implante o irradiado a la pierna, y la infección. Estas complicaciones pueden requerir la retirada del dispositivo en un 5% de los casos.
¿Para quién está indicada?
Las indicaciones de la neuromodulación de raíces sacras han ido evolucionando. Inicialmente se empleó en pacientes con esfínteres intactos o en aquellos sin mejora funcional tras una esfinteroplastia correcta, pero a la vista de los buenos resultados obtenidos se han ampliado a pacientes con defectos del esfínter anal externo con una moderada separación de cabos (menor del 30%) de la circunferencia anal. También tras reparación de un prolapso rectal completo e incluso después, a aquellos con síndrome de resección anterior de recto que asocie incontinencia anal, si bien con resultados más inciertos.
La incontinencia urinaria y fecal asociada puede ser otra indicación de la neuromodulación de raíces sacras.
Sin embargo, ya que la integridad de las vías nerviosas es un prerrequisito, está contraindicada en pacientes con problemas neurológicos como espina bífida o lesiones medulares, al igual que cuando hay un gran defecto muscular, atresia anal o enfermedades psiquiátricas o neurológicas graves.
Pese a su elevado coste y al hecho de que aproximadamente un 25% de los pacientes requieren revisión quirúrgica o cambio de las baterías en 5 años, hay estudios económicos que demuestran que el coste es menor que el del mantenimiento de una colostomía durante años, ya que los implantes se efectúan habitualmente en sujetos con lesiones invalidantes y larga expectativa de vida.
La ventaja adicional sobre otras técnicas es que existe una fase provisional con un elevado valor predictivo del resultado tardío, por lo que la neuromodulación de raíces sacras debe considerarse una opción de primera línea en el tratamiento de pacientes incontinentes sin, o incluso con, defectos esfinterianos.
